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诉讼请求：
1.依法追究被告人×××的刑事责任；
2.请求被告人赔偿损失费××元。
事实和理由：
……（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据）
证据和证据来源，证人姓名和住址：
……
此致
×××人民法院
附带民事诉讼原告人×××
××××年××月××日
附：本诉状副本×份。
（二）内容结构
1.首部
（1）标题。
被害人提起附带民事诉讼的，标题可称作“附带民事起诉状”
或“刑事附带民事起诉状”
，人民检察院作为原告提起附带民事起诉的，标题写作“刑事附带民事起诉状”
。
（2）当事人。
附带民事诉讼原告人的确定，根据附带民事诉讼提起的依据比较容易确定，共有四类：被害人，即因被告人的犯罪行为遭受物质损失的人，包括公民、法人或者其他组织；如果被害人死亡时，其继承人以及其他依法享有赔偿请求权的人；无行为能力或者限制行为能力被害人的法定代理人；人民检察院。
附带民事诉讼原告人的项目按格式要求写。
附带民事诉讼被告人的确定需要注意的是，附带民事诉讼虽然从属于刑事诉讼，但负有赔偿责任的被告人并不受限于刑事被告人，即在多人共同作案的情况下，可能有一些人会因未被提起公诉而不能成为刑事被告人，这并不意味着其应负的民事责任也同时消灭。
负有赔偿责任的下列当事人可以列为附带民事诉讼被告人：刑事被告人；对刑事被告人的行为依法负有赔偿责任的人，如在刑事被告人为不满18岁的未成年人或者精神病人的情况下，其监护人可被列为附带民事诉讼被告人；刑事被告人以外的其他应当共同承担赔偿责任的人，即在刑事诉讼中未被起诉的其他同案人。
附带民事诉讼被告人的项目与起诉书相同。
（3）诉讼请求。
《刑法》第三十六条第一款是附带民事诉讼请求提出的实体法律依据。
该条规定：“由于犯罪行为而使被害人遭受经济损失的，对犯罪分子除依法给予刑事处罚外，并应根据情况判处赔偿经济损失。”
在被害人获得司法救济的可能性上，法律也给予了特别的重视。
《刑法》第三十六条第二款规定：“承担民事赔偿责任的犯罪分子，同时被判处罚金，其财产不足以全部支付的，或者被判处没收财产的，应当先承担对被害人的民事赔偿责任。”
《刑事诉讼法》第九十九条则是附带民事诉讼请求提出的程序法律依据。
根据上述法律，附带民事诉讼原告人请求被告人赔偿的损失有明确的范围，即由于犯罪行为而使被害人遭受的经济损失（刑法规定），或者物质损失（刑事诉讼法和法院执行刑事诉讼法的解释规定），不包括精神损害。
[1]就经济损失而言，应该包括已经发生的经济损失，也包括将来必然要发生的经济损失，即直接经济损失，但将来可能发生的经济损失或可预期的经济利益的损失不在其中。
例如人身伤害赔偿，诉讼请求部分应该包括医疗救治费、药费、交通费、误工费、护理费、伤残补助费、续医费、被害人本应承担的赡养费、抚养费等费用。
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